К . м . н . Мазитова М . И ., Ляпахин А . Б ., Кибардина Н.А.,

Зарипова Г.М.

Казанская государственная медицинская академия,

Российская Федерация

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ СПАЕЧНЫЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

 

Развитие спаечного процесса после операций на органах малого таза встречается чрезвычайно часто (до 97%) и является главным осложнением в хирургии, встречаясь почти при всех оперативных вмешательствах, произведенных в брюшной полости.

На появившуюся эндоскопическую технологию в хирургии, распространившуюся молниеносно и повсеместно, возлагались большие надежды, однако, имея существенные преимущества перед лапаротомными операциями, она не способна избавить пациенток от послеоперационного спаечного процесса. Более того, в последние годы рядом авторов доказано в эксперименте, что в перитонеальном формировании спаек определенную роль играет СО 2 -перитонеум, вызывая гипоксию и изменяя морфологию мезотелиальных клеток.

Настоящая работа посвящена изучению влияния напряженного карбоксиперитонеума на развитие послеоперационного спаечного процесса.

Нами проведено обследование репродуктивного здоровья 224 пациенток, из них 145 – с трубной беременностью (ТБ) и 79 – с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ), с дальнейшим эндохирургическим лечением и проведением комплекса реабилитационных мероприятий.

В основную группу вошли пациентки (124), лапароскопическое лечение которым проводилось в изопневматическом режиме, т.е. при механическом поднятии передней брюшной стенки, без введения в брюшную полость углекислого газа; группу сравнения составили пациентки (100), которым проводилась традиционная лапароскопическая операция.

Пациентки обеих групп достоверно не отличались по возрасту, социальному статусу, паритету. Средний возраст больных на момент оперативного вмешательства составил 27,3 + 5,35 года.

С целью исследования влияния напряженного пневмоперитонеума на образование и выраженность спаечного процесса нами проведены следующие исследования:

·               оценка функционального состояния микроциркуляции крови в тазовой брюшине пациенток, методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ);

·               иммуноцитохимический анализ мезотелиальных клеток брюшины;

·               анализ данных программированной эндовидеоскопии на предмет визуализации спаек;

·               выявление перитонеальных и интратубарных сращений оригинальной методикой трехмерного ультразвукового исследования органов малого таза с применением пертубации и искусственного асцита (виртуальная лапароскопия).

При ЛДФ были выявлены изменения параметров микроциркуляторного звена тазовой брюшины – возрастание показателя шунтирования, уменьшение эндотелиального компонента тонуса микрососудов, синдром гиперперфузии отражающие реализацию негативного гипоксемического влияния напряженного карбоксиперитонеума на клетки эндотелия брюшины, что являются подтверждением его роли как кофактора спайкообразования.

При окрашивании мазков АТ против специфических АГ мезотелиальных клеток, взятых с брюшины в конце оперативного вмешательства, операционное пространство при котором было создано путем введения в брюшную полость углекислого газа, обнаружено, что мезотелиальные клетки располагались как отдельные клеточные элементы с массивными нарушениями межклеточных контактов или как группы из 2-3-х клеток, которые не были организованы в плотный клеточный пласт, что характерно для интактного мезотелия. При оперативном вмешательстве в изопневматическом режиме все выявленные мезотелиальные клетки были организованы в пласт мезотелия без явно выраженных дефектов между отдельными клетками, образующими этот пласт. Это косвенно подтверждает, что основной причиной повреждения целостности эпителиального пласта в обширных пределах и, как следствие, появление в зонах разрушения соединительнотканных спаек, является массивное нарушение межклеточных контактов мезотелия, вызванное воздействием напряженного карбоксиперитонеума.

Этапная видеолапароскопия, проведенная на 4-5 сутки после операции при оценке выраженности послеоперационного спаечного процесса в зависимости от способа эндохирургического вмешательства продемонстрировала преимущества безгазовой лапароскопии. Изопневматический режим при оперативном лечении пациенток позволил сократить образование спаечного процесса: в 1,6 раза – при ТБ, в 1,9 раза – при ТПБ.

Использование гиперэхогенного контраста при проведении ультразвукового исследования, проведенного через 3-4 месяца после операции, позволило фрагментарно визуализировать все отделы маточных труб и диагностировать соединительнотканные структуры в брюшной полости, что невозможно осуществить при традиционном УЗИ. Окклюзия маточных труб в когорте пациенток, при оперативном лечении которых использовался механический ретрактор, наблюдалась реже: в 1,6 раза – при трубной беременности, в 2,1 раза – при трубно-перитонеальном бесплодии.

Таким образом, исследование роли напряженного карбоксиперитонеума, применяемого при эндовидеохирургии, позволило выявить его побочные отрицательные явления в виде гипоксического повреждения сосудов мезотелия брюшины и нарушения межклеточных связей в мезотелии, которые являются отражением негативного гипоксемического влияния напряженного карбоксиперитонеума как кофактора спайкообразования при эндовидеохирургическом лечении гинекологических заболеваний.