Д.м.н . Тодоріко Л.Д., Підвербецька О.В., Мигайлюк Л.Д., Єременчук Д.В.
Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна
ПАРАДОКСАЛЬНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ АСОЦІЙОВАНИЙ З СИНДРОМОМ ВІДНОВЛЕННЯ ІМУННОЇ ВІДПОВІДІ У ХВОРИХ НА КО-ІНФЕКЦІЮ ТУБЕРКУЛЬОЗ – ВІЛ/СНІД
Для сучасної системи охорони здоров’я і державної політики стали викликами соціально небезпечні хвороби – туберкульоз (ТБ), ВІЛ/СНІД, наркозалежність , гепатити. Епідемія інфекції, що пов’язана з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) збільшила небезпеку, пов’язану з ТБ. Туберкульоз, як найбільш поширене опортуністичне захворювання при ВІЛ-інфекції, став головною причиною погіршення перебігу хвороби і смертності у хворих на СНІД. За оцінковими даними близько 2 млрд. осіб у світі інфіковано мікобактеріями туберкульозу (МБТ), близько 40 млн. вірусом імунодефіциту людини і від 5–6 млн. мають ко-інфекцію: ТБ/ВІЛ/СНІД. Понад 30% ВІЛ-інфікованих хворіє на ТБ, близько 65-70% осіб, що захворіли помирає. Для осіб з подвійною інфекцією ризик розвитку ТБ упродовж життя зростає на 50%. За оцінкою ВООЗ, у світі щорічно виявляють близько 9 млн. випадків захворювання на ТБ, і майже 10% з них, – у ВІЛ-інфікованих. Частота виявлення ТБ серед хворих на СНІД в Європі становить 5–15%, а в країнах, що розвиваються – 30–50%. В Європі 2,6% усіх нових випадків ТБ пов'язані із супутньою ВІЛ-інфекцією. ТБ – це основна інфекція, що вбиває людей, які живуть з ВІЛ/СНІД. У випадках поєднання СНІДу та туберкульозу смертність хворих сягає 90%.
Упродовж останніх років швидко зросла доступність ВІЛ-позитивних осіб до антиретровірусної терапії ( АРТ ), особливо у країнах з обмеженими ресурсами. З часу виникнення ВІЛ/ТБ, рівень ко-інфекції значно зріс і багато пацієнтів зі слабко- та середньорозвинених країн, які отримують АРТ , мають ТБ в стадії лікування або ТБ, що виник невдовзі після початку АРТ . Запальний синдром імунної реконституції (відновлення імунної системи) – важливе раннє ускладнення антиретровірусної терапії ( АРТ ) у країнах з обмеженими можливостями, особливо у пацієнтів з ТБ. Однак, на сьогодні, єдиного визначення синдрому відновлення імунної відповіді ( СВІС ) немає. Більше того, попередньо пропоновані визначення СВІС не повністю підходять для країн, в яких лабораторні ресурси обмежені. Тому існуюче вчення про ТБ-асоційований СВІС містить багато нестандартизованих загальних визначень.
Імунні механізми, що лежать в основі СВІС , також вивчено недостатньо. Має місце твердження, що саме посилення антигенспецифічної імунної відповіді у відповідь на застосування АРТ призводить до підвищеного виділення медіаторів запалення.
Результати цілого ряду досліджень доводять, що за змінами, які виникають під час відновлення імунної відповіді на тлі АРТ можна виділити дві групи пацієнтів. До першої групи можна віднести ВІЛ-інфікованих у яких визначається поступове відновлення імунологічних розладів у динаміці лікування з підвищенням вмісту СD 4 -лімфоцитів до субнормального і нормального рівнів, що супроводжується зменшенням частоти і тяжкості перебігу опортуністичних інфекцій. Другу групу становлять ВІЛ-інфіковані у яких АРТ призводить до стрімкого відновлення імунітету, що супроводжується різким зростанням рівня СD 4 -лімфоцитів та явищами надмірної активації як клітинного, так і гуморального імунітету. Більшість авторів підтримує думку проте, що СВІС частіше виникає у другої категорії пацієнтів.
Окремі дослідники стверджують, що найчастіше СВІС виникав у хворих, в яких на момент призначення АРТ рівень СD 4 -лімфоцитів був меншим 200 клітин/мкл.
Аналіз літературних джерел показав, що окремо слід виділити категорії туберкульоз-асоційованого СВІС , який може бути представлений двома основними синдромами:
1) парадоксальна реакція після початку АРТ у хворих, які отримують лікування від туберкульозу (парадоксальний ТБ-асоційований СВІС );
2) нова презентація ТБ, який стає "демаскованим", особливо, у перші тижні після початку АРТ і, супроводжується наростанням клінічних проявів запалення або ускладнюється парадоксальними реакціями (так званий, «демаскований» ТБ-асоційований СВІС ).
При парадоксальному ТБ-асоційованому СВІС , у пацієнтів діагностують активний туберкульоз до початку АРТ , відповідно до всіх критеріїв ВООЗ (для осіб з позитивним мазком, хворих з негативним мазком та позалегеневим ТБ). На тлі попередньої антимікобактеріальної терапії стан хворих повинен покращуватися і стабілізуватися; клінічна динаміка, зазвичай, добре реагує на протитуберкульозну терапію. Після початку АРТ , СВІС у пацієнтів з ТБ представлений як: розвиток рецидивів, новий випадок, або погіршення симптомів чи ознак ТБ (таких як пропасниця, посилення або поява кашлю, збільшення лімфатичних вузлів, розвиток холодних абсцесів, полісерозитів , менінгіту, ураження внутрішніх органів, негативна рентгенологічна динаміка). Ці симптоми, зазвичай, з'являються упродовж перших декількох тижнів і до 3 місяців після того, як АРТ розпочали, поновили або змінили через неефективність лікування.
Парадоксальний ТБ- асоційований СВІС частіше всього пов'язаний із значним розширенням специфікації Т-клітин у периферичній крові і підвищенням рівня прозапальних цитокінів . Чинниками ризику для цього захворювання є: прогресуючі стадії ВІЛ-захворювання з більш низькими рівнями CD 4+ лімфоцитів, дисемінований і позалегеневий туберкульоз, коротші проміжки між початком лікування ТБ та початку АРТ і більш енергійна імунологічна та вірусологічна відповідь на АРТ .
Подальші дослідження клінічних характеристик і імунологічних механізмів, що лежать у основі випадків АРТ-асоційованого туберкульозу дозволять більш удосконалити визначення випадку демаскованого туберкульоз-асоційованого СВІС у майбутньому.