Д.м.н. Тодоріко Л.Д., Єременчук І.В., к.м.н. Бойко А.В.

Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна

СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВПЕРШЕ ДІАГНОСТОВАНИЙ

ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ З НЕВІДОМОЮ ЧУТЛИВІСТЮ ЗБУДНИКА ДО АНТИМІКОБАКТЕРІАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ

 

Враховуючи подальший ріст первинної та вторинної хіміорезистентності, наслідком чого є подовження термінів перебування пацієнтів у стаціонарі, значне підвищення фінансових витрат на лікування та збільшення показника смертності, а також недостатнє науково-теоретичне підґрунтя запобігання селекції резистентних штамів у хворих, які потребують повторного лікування та мають високий ризик наявності мультирезистентного збудника туберкульозу (МРТ) на підставі даних епідмоніторингу стійкості мікобактерій до антимікобактеріальних препаратів (АМБП), порівняння ефективності застосування в інтенсивній фазі лікування стандартних, емпіричних режимів хіміотерапії та їх переносимість у таких хворих є перспективним науковим напрямком.

Порівняльний аналіз результатів лікування проведений на підставі отриманих даних про поширеність та профіль легеневого туберкульозу (ТБ) серед 227 хворих з бактеріовиділенням. Результатами рандомізованого контрольованого дослідження за ретроспективними матеріалами фтизіатричного відділення Чернівецького обласного протитуберкульозного диспансеру 43 пацієнтів з підозрою на мультирезистентний характер перебігу туберкульозу встановлено, що у структурі резистентності штамів мікобактерій (МБТ) серед обстежуваних пацієнтів переважає розширена мультирезистентість мікобактерій, яка формується за рахунок стійкості до канаміцину ( HR+K – 2,3%), етіонаміду (HR+ Et – 2,3%, HR+ZEt – 4,7%, HR+SEEt – 4,7%), стрептоміцину ( HR+S – 13,9%, HR+SЕ – 16,3%, HR+SEZ – 11,6%, HR+SZ – 6,9%), етамбутолу (HR+E – 4,7%), піразинаміду (HR+Z – 4,7%) . Це означає, що препарати І ряду втрачають свою ефективність, оскільки з п’яти отриманих пацієнтом АМБП стандартного режиму хіміотерапії, ефективними виявились від одного до трьох.

Результати порівняння ефективності стандартного та емпіричного режимів хіміотерапії показали, що на момент отримання тесту чутливості мікобактерій туберкульозу до АМБП найбільш ефективним виявився емпіричний режим хіміотерапії, що включав не менше 5-6 препаратів І, ІІ ряду та резервних. Найбільш ефективними виявилися схеми інтенсивної терапії: ZК(Am)ЕtCsQ(Lev) або ZEPtKCsQ(Lev) , що ґрунтувалися на використанні респіраторних фторхінолонів ( Q ), зокрема, лефлоцину – по 500 мг 2 рази на добу довенно упродовж 1 місяця, потім продовжили таблетований прийом по 500 мг (1 таблетка) на добу (препарат вітчизняного виробництва, ВАТ «Юрія-фарм»), щодня. Курс інтенсивного лікування тривав від 2 до 4 міс., тобто до отримання тесту медикаментозної чутливості, з метою збереження досить високої ймовірності того, що, у цілому, ще хоча б до 3-х препаратів у мікобактерій туберкульозу збережена чутливість.

При побудові емпіричних режимів хіміотерапії, які варто використовувати у пацієнтів з ризиком розвитку мультирезистентного туберкульозу, з метою запобігання феномену індукції (підсилення) резистентності мікобактерій до більшої кількості АМБП, доцільно застосовувати замість піразинаміду – етіонамід/протіонамід або циклосерин, замість етамбутолу – ПАСК, замість стрептоміцину – канаміцин/амікацин. Тут потрібно зазначити, що при призначенні препаратів заміни є можливість сумації побічних шлунково-кишкових реакцій етіонаміду/протіонаміду та ПАСК. Тому поєднання цих препаратів необхідно застосовувати тільки у тому випадку, коли до режиму хіміотерапії необхідно додати три оральні антимікобактеріальні препарати II ряду з бактеріостатичною дією ( етіонамід, протіонамід, циклосерин, ПАСК ) . Етіонамід/протіонамід слід призначати в низькій дозі – 250 мг протягом декількох днів і поступово підвищувати дозу кожні 3–5 днів. Замість циклосерину може призначатись теризидон, який містить 2 молекули циклосерину, оскільки ефективність цих препаратів однакова, а кількість побічних реакцій з боку центральної нервової системи є меншою.

Аналіз результатів дослідження показав, що при застосуванні емпіричного режиму запропонованих схем антимікобактеріальної терапії з включенням лефлоцину конверсія мокротиння відбулася у 84,6% випадках, часткове розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін – у 76,9%, часткова регресія каверн відмічалася у 69,2%, покращання клінічного перебігу констатовано у 76,9%, тоді як при застосуванні в інтенсивній фазі лікування стандартного режиму (І та ІІ категорія) конверсія мокротиння спостерігалася у 50% випадків, часткове розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін було у 43,3%, часткова регресія каверн відмічалася у 36,7%.

Перевагою запропонованого методу є поетапний та диференційований підхід до призначення атимікобактеріальної терапії хворим із ризиком виникнення мультирезистентного туберкульозу (IV категорія, наказ № 600 МОЗ України від 22.10.2008 р.) з включенням високоефективних препаратів з групи фторхінолонів ІІІ покоління, що вирішує питання браку часу щодо наслідків індукції резистентності мікобактерій туберкульозу до більшої кількості АМБП при застосуванні тривалого (2–4 міс. від першого обстеження пацієнта) рутинного тесту медикаментозної чутливості, який отримується шляхом засіву на селективне середовище Левенштейна-Йєнсена.