Факих Ибрахим Мунир , д.мед.н . Б екезин В.В., д.мед.н . Борсуков А.В.,

Гельт Т.Д.

Смоленская государственная медицинская академия, Российская Федерация

ОСОБЕННОСТИ эндотелийзависимой вазодилатации

у детей подросткового возраста с ожирением

и артериальной гипертензией («ИСТИННОЙ» и «БЕЛОГО ХАЛАТА»)

В последние десятилетия во многих экономически развитых странах регистрируется значительный рост распространенности избыточной массы тела (ИМТ) и ожирения среди детей и подростков, в том числе в США, Канаде, некоторых странах западной Европы и России [1; 5]. ИМТ в настоящее время ассоциируется с инсулинорезистентностью , дислипидемией , артериальной гипертензией (АГ), что делает проблему ожирения и метаболического синдрома (МС) в детском и подростковом возрасте чрезвычайно актуальной [5; 7; 10]. Одним из путей реализации патогенного действия ожирения как фактора риска АГ является развитие эндотелиальной дисфункции (ЭД). Известно, что ЭД при МС является не только следствием воздействия инсулинорезистентности , компенсаторной гиперинсулинемии , повышенного АД на сосудистую стенку, но и сама приводит к развитию и прогрессированию инсулинорезистентности и АГ, т.е. к формированию порочного круга [11; 12; 14]. При этом сведения о состоянии сосудодвигательной функции эндотелия у подростков с ожирением или МС ограничиваются единичными публикациями [1; 9]. В течение последнего десятилетия для оценки состояния сосудистого кровотока используются современные методы диагностики [3; 6; 8; 13; 15], при этом для оценки кровотока в микрососудах все большее применение находит методика лазерной допплеровской флоуметрии [2; 4]. Данный метод основан на проникающей способности лазерного излучения определенной длины волны в толщу кожных покровов. Изменение длины волны при отражении от движущихся клеток крови (принцип Допплера ) интерпретируется для оценки капиллярного кровотока [2].

В связи с вышесказанным определилась цель исследования: оценить возможности использования метода лазерной допплерографии в диагностике нарушения эндотелийзависимой вазодилатации у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гипертензией («истинной» и АГ «белого халата»).

Материалы и методы исследования.

Нами были обследованы 25 детей подросткового возраста (средний возраст составил 12,8 лет) с ожирением и АГ («истинной» или «белого халата»). В 1-ю группу вошли 15 детей с АГ «белого халата» и ожирением (индекс времени (ИВ) систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в дневное, ночное время и в течение суток не превышал 25% по результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД)). 2-ю группу составили 10 детей с «истинной» АГ и ожирением (индекс времени (ИВ) САД и ДАД в дневное и/или ночное время и/или в течение суток превышал 25% по результатам СМАД). 1-я и 2-я группы были однородными по полу и возрасту. При проведении исследования мы применяли бесконтактный лазерный допплер ResearchLDI компании Aimago (Швейцария), принцип действия которого основан на использовании инфракрасного излучения (808 нм), проникающего в кожу человека до 2 мм , на площади до 7х7см (рис. 1).

Рис. 1. Принцип действия лазерного допплера (а) и цветное изображение капиллярного кровотока (б)

Исследование проводилось в стандартизированных условиях: в изолированном помещении, после 10-минутной адаптации при температуре 20 ^о С. С помощью бесконтактного датчика, направленного на область thenar оценивались следующие показатели микроциркуляции: перфузия ( P , отн . ед.), SD перфузии ( SD P , отн . ед.), максимальная скорость изменения перфузии ( mV?Р , отн . ед./с). В качестве контрольной группы выступили 10 детей подросткового возраста 1-2-й групп здоровья с нормальной массой тела и уровнем АД. О состоянии эндотелиальной функции сосудов судили по данным лазерной допплерографии перфузии кожи на фоне пробы с реактивной гиперемией. В исходном состоянии измеряли перфузию кожи в области thenar в течение 20 секунд. Затем для получения увеличенного кровотока вокруг плеча накладывали манжету сфигмоманометра и накачивали ее до давления, превышающего систолическое АД на 50 мм . рт. ст., которое держали в течении 5 минут. Сразу после выпуска воздуха из манжеты в течение первых 20 с. измеряли повторно перфузию кожи в области thenar . Регистрировали % изменения перфузии после нагрузочного теста (?Р, %). Признаком ЭД считали увеличение менее чем на 10% перфузии ( P , отн . ед.) на фоне пробы с реактивной гиперемией (?Р, %), свидетельствующее о недостаточной вазодилатации [9]. При этом выделялись 2 типа патологической ответной реакции: недостаточная степень вазодилатации (±10% ?Р) и вазоконстрикция (% ?Р от (– 10%) и менее).

Статистическая обработка материала проведена с использованием программ STATISTICA 6.0, Microsoft Excel 2003. Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%. Анализ нормальности распределения параметров производили с помощью критерия Шапиро-Уилкса. Для данных с нормальным распределением вычисляли среднее (M), среднеквадратичное отклонение ( SD ). При сравнении выборочных средних для данных с нормальным распределением использован критерий Стьюдента. Для сравнения выборочных оценок долей использован критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Проведенный анализ результатов обследования выявил следующее. У детей 1-й и 2-й групп регистрировались однонаправленные изменения таких параметров лазерной допплерографии, как перфузия и максимальная скорость изменения перфузии (табл. 1). P и mV ?Р у детей 1-й группы в 1,8 и 1,4 раза соответственно были меньше, чем у детей контрольной группы. При этом у детей с ожирением и «истинной» АГ данные показатели ( P и mV ?Р) были достоверно ниже, чем у детей 1-й группы на 40,7% и 67,3% соответственно. Исходные данные параметров лазерной допплерографии свидетельствовали о максимальном снижении перфузии кожи у детей 2-й группы по сравнению с детьми контрольной и 1-й групп. В то же время следует отметить, что SD перфузии у детей 1-й группы превышал аналогичный показатель у детей контрольной группы в 2,4 раза, что можно, очевидно, расценить как компенсаторный механизм сосудодвигательной функции эндотелия у детей с ожирением и АГ «белого халата».

Таблица 1. Параметры лазерной допплерографии перфузии кожи у обследованных детей подросткового возраста

Параметры (М± SD)	Группы
	Контрольная группа ( n= 10)	1-я группа ( n= 15)	2-я группа ( n= 10)
Перфузия ( P , отн . ед.)	15 2 ± 9 ,5	121± 7 , 3*	86±6,1 *^
SD перфузии ( SD P , отн . ед.)	2,1±0, 3 6	5,0±0, 4 9 *	2,4±0, 5 3 ^
Максимальная скорость изменения перфузии ( mV ?Р, отн.ед ./с)	4,04±0, 4 2	2,86±0, 4 7	1,71±0, 3 4 *^

* – достоверность различий ( р <0,05) между параметрами детей контрольной группы и детей 1-й или 2-й групп;

^ – достоверность различий ( р <0,05) между параметрами детей 1-й и 2-й групп

Таблица 2. Динамика интенсивности кожного кровотока (перфузия) на фоне проведения функционального теста по данным лазерной допплерографии у детей подросткового возраста с ожирением и АГ

Группы пациентов (М± SD)	Перфузия баз. ( отн . ед.)	Перфузия сразу после нагрузочного теста ( отн . ед.)	% изменения перфузии после нагрузочного теста (?Р, %)
Контрольная группа ( n=10 )	15 2 ± 9 ,5	186 ± 11 ,2	22 , 4± 1 ,86
1-я группа ( n =15)	121± 7 ,3*	1 32 ± 7 ,7 *	9,1 ±0, 8 7 *
2-я группа ( n =10)	86±6,1* ^	72± 5 ,9 *^	-16,3 ± 1 ,77 *^

* – достоверность различий ( р <0,05) между параметрами детей контрольной группы и детей 1-й или 2-й групп;

^ – достоверность различий ( р <0,05) между параметрами детей 1-й и 2-й групп

На фоне проведения функционального теста по данным лазерной допплерографии у детей 1-й группы повышение перфузии сразу после пробы с реактивной гиперемией по сравнению с исходными данными Р ( отн . ед.) составило 9,1%, в то время как у детей контрольной группы – 22,4% (р<0,05). У детей с ожирением и «истинной» АГ после пробы с реактивной гиперемией регистрировалось не повышение перфузии по сравнению с исходными данными этого показателя, а снижение на 16,3% (табл. 2).

Различия в динамике интенсивности кожного кровотока у детей 1-й и 2-й групп по сравнению с детьми контрольной группы на фоне проведения пробы с реактивной гиперемией были обусловлены более высокой частотой встречаемости патологических вариантов эндотелийзависимой вазодилатации (табл. 3): недостаточная вазодилатация и вазоконстриктивный вариант. Так, недостаточная вазодилатация регистрировалась у детей 1-й и 2-й групп в 53,3% и 30% случаев соответственно, а вазоконстриктивный вариант – в 6,7% и 50% случаев соответственно.

Таблица 3. Частота встречаемости различных вариантов эндотелийзависимой вазодилатации по данным лазерной допплерографии у детей подросткового возраста с ожирением и АГ

Группы пациентов	Нормальный вариант ЭЗВД ( абс.,% )	Недостаточная вазодилатация ( абс.,% )	Вазоконстриктивный вариант ( абс.,% )
Контрольная группа ( n=10 )	8 (80%)	2 (20%)	0 (0%)
1-я группа ( n=15)	6 (40%)	8 (53 ,3 %)	1 (6 ,7% )
2-я группа ( n =10)	2 (20%) *	3 (30%)	5 (50%) *^

* – достоверность различий ( р <0,05) между параметрами детей контрольной группы и детей 1-й или 2-й групп;

^ – достоверность различий ( р <0,05) между параметрами детей 1-й и 2-й групп

Заключение

Таким образом, метод лазерной допплерографии может широко применяться в диагностике нарушения эндотелийзависимой вазодилатации у детей с ожирением и артериальной гипертензией («истинной» или «белого халата»). Использование этого метода на фоне функциональных тестов еще больше повышает его диагностическую ценность. Выявление патологических вариантов эндотелийзависимой вазодилатации у детей с ожирением и АГ (1-я и 2-я группы) свидетельствует о необходимости включения в комплексную терапию таких пациентов препаратов, обладающих эндотелиопротекторной активностью. Преимуществом использования метода лазерной допплерографии в детском возрасте является его неинвазивность , безопасность и быстрота применения.

Список использованных источников:

1.Особенности кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков в зависимости от уровня инсулинорезистентности /В. В. Бекезин, Л. В. Козлова, И. С. Козлова и др. //Кардиология. – 2008. – №3. – С. 69–74.

2.Гельт Т. Д. Возможности использования лазерной неинвазивной визуализации в клинике внутренних болезней / Т. Д. Гельт, А. А. Белявская //Ультразвуковые технологии в клинической практике: Материалы конференции с международным участием. – Гродно, 2012. – С.42–45.

3. И в а н о в а О . В . О п р е д е л е ни е ч у в с т в ит е л ьн о с т и п л ече в о й а р т е р и и к н а п ря ж е ни ю с д в и г а н а э н д о т е л и и ка к м е т о д о ц е н к и с о с т о я н и я э н д о т е л ийз а в и с и м о й в а з о д и ля т а ци и с п о м о щ ь ю у л ьт р а з в у к а вы с о к о г о р а з р е ш е ни я у б о л ьн ы х с а р т е р и а л ь н о й г ип е р т о ни е й / О . В . И в а н о в а, Л . Н . Р о г о з а, Т . В . Б а л а х а н о в а / / К а р д и о л о г и я. – 199 8 . – № 3. – С . 37–42.

4. Козлов В.И. Лазерная допплеровская флоуметрия и анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции / В.И. Козлов, Л.В. Корси , В.Г. Соколов // Физиология человека. – 1998. – Т. 24. – № 6. – С. 112–121.

5. М а м е д ов М . Н . М е т а б о л и ческ и й с и н д ром в Р о сс и и / М . Н . М а м е д ов. – М. , 201 1 . – 160 с .

6. Хадарцев А.А. Избранные технологии диагностики / А.А. Хадарцев , А.А. Зилов , Н.А. Фудин . – Тула: ИНФРА, 2008. – 296 с.

7. Д и с ф у н к ци я э н д о т е л и я и е е в з а и м о с в я з ь с д р у г и м и ф ак т о р а м и р и ск а с о с у д и с т ы х о с ло ж н е ни й у б о л ьн ы х с а х а р н ы м д и а б е т о м тип а 2: а в т о р е ф . д и с . ка н д . м е д . н а у к / В . В . Ца т у рян . – С П б . , 2004. – 24 с .

8. Цвибель В. Ультразвуковое исследование сосудов / В. Цвибель , Д.Ж. Пеллерито . – М.: Видар-М , 2008. – 646 с.

9. Шералиева У.М. Состояние эндотелиальной функции у подростков с метаболическим синдромом / У.М. Шералиева // Врач-аспирант. – 2012. – № 2.4 (51). – С. 646–651.

10. Ш ес т ак о в а М . В . Д и с ф у н к ци я э н д о т е л и я – п р и ч ин а и ли с л е д с т в и е м е т а б о л и ческ о г о с ин д ро м а ? / М . В . Ш ес т ак о в а // Р о сс ий ск и й м е д иц и н ск и й ж у р н а л. – 2001. – № 2 ( 9 ) . – С . 4 5 – 48.

11. Kh o z y i n o v a N . A r t e r i a l s t i ff n e s s a n d c a r d i a c r e m o d e l i ng i n h i p e r t e n s i v e p a t i e n t s / N . Kh o z y i n o v a , I. M i l y a g i na , V . M i l y a g i n // A m . J H y p e r t e s i o n . – 2004. – V o l . 17 – Р . 120 7 .

12. A r t e r i a l d i s f u n c t i o n i n s i n d r o m X : r e s u l t s a n d p u l s e wa v e p r o p a g a t i o n t e s t s / M . K i d o va at al. // Hea r t . – 200 3 . – V o l . 89. – P . 42 2 – 426.

13. Real-time full field laser Doppler imaging / Marcel Leutenegger at al. // Biomedical Optics Express. – Vol. 2. – №. 6. – P. 1470.

14. V o g e l R . A . M e a s u r e m e n t o f e n d ot h e l i a l f u n c t i o n by b r a c h i a l a r t e r y f l o w m e d i a t e d v a s od il a t a t i o n / R . A . V o g e l // A m . J . C a r d i o l . – 2001. – V o l . 88. – P . 318 – 34 8 .

15. Won R. Imaging: Mapping blood flow / R. Won // Nature Photonics. – 2011. – Vol. 393. – № 5. – P. 393.