Бочарова Ю. А.

Курский государственный медицинский университет, Российская Федерация

ОЦЕНКА РИСКА И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА У МУЖЧИН СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

В мире мозговой инсульт развивается примерно у 6 млн. чел., в России примерно у 400 тыс. Показатели смертности от инсульта в России за последние 15 лет возросли и достигли 280 человек на 100000 населения, что вывело мозговой инсульт на 2 место в структуре обшей смертности населения и на 1место как причину инвалидизации . При этом ОНМК – 2-я по значимости причина развития деменции. Смерть больных в первые 1-2 дня после инсульта обычно связана с повреждающими факторами самого инсульта, в дальнейшем главную роль начинают играть осложнения, в том числе и соматические.

Дополнительную остроту проблеме придает высокая вероятность повтора мозгового инсульта – 30%.

Условиями, предрасполагающими к развитию повторного инсульта являются :

- прогрессирующие структурные изменения брахиоцефальных и церебральных артерий вследствие негативного влияния артериальной гипертензии, формирования атероматозных бляшек, суживающих просвет сосудов, в некоторых случаях – сахарного диабета и амилоидоза;

- нарушение микроциркуляции в артериолах и капиллярах, вызванные изменениями коагуляционных и реологических свой ств кр ови и часто сочетающиеся с повышенной тромбогенной активностью эндотелия;

- стабильное снижение эффективности работы сердца (особенно в сочетании с нарушением сердечного ритма).

Возрастной фактор играет немалую роль в развитии инсульта. С точностью определить возраст, при котором инсульт наиболее возможен, достаточно сложно. Но наиболее вероятен возраст 45–59 лет. С течением времени вероятность инсульта возрастает (ежегодный риск мозгового инсульта в возрастной группе 60–74 лет – 1:100, 75–89 лет – 1:50, старше 90 – 1:30).

Инсульт в возрастной группе 60–74 лет носит чаще всего ишемический характер на фоне церебрального атеросклероза, повышения свёртываемости крови. Наличие такого заболевания как дисциркуляторная энцефалопатия требует обязательных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение как первичного, так и повторного мозгового инсульта.

В возрасте 41–59 лет более вероятно развитие как и впервые возникшего, так и повторного инсульта с геморрагическим компонентом, основным фактором риска развития которого является артериальная гипертензия и её неадекватная коррекция. По современным представлениям, достоверный риск развития геморрагического инсульта составляет как повышение систолического, так и повышение диастолического артериального давления. Даже единичный гипертонический криз может осложниться развитием инсульта.

Проблема гипотензивной коррекции зачастую связана с неэффективным подбором доз препаратов, несвоевременным их приёмом, наличие сопутствующих заболеваний. Пути повышения эффективности гипотензивной терапии у больных и в раннем и позднем восстановительном периодах в связи с высоким риском повторного геморрагического инсульта и других осложнений имеют большую научно-практическую значимость.

Цель исследования: сравнение клинической эффективности гипотензивной терапии у пациентов в раннем и позднем восстановительном периодах геморрагического инсульта на фоне гипертонической болезни.

Для реализации поставленной цели предстояло решить следующие задачи :

- оценить и сравнить клиническую эффективность гипотензивной терапии у больных с геморрагическим инсультом на фоне гипертонической болезни в раннем и позднем восстановительном периодах;

- определить ожидаемую частоту повторного инсульта по шкале CHADS2;

- оценить возможный риск смерти от сердечнососудистых осложнений по шкале SCORE.

Материалы и методы исследования. Исследование проведено простым слепым проспективным методом на базе неврологического отделения БМУ «Курская областная клиническая больница». В исследование включены 58 пациентов с диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадия 3 степень, осложненная геморрагическим инсультом. Критериями включения были: мужской пол, возраст 41–59 лет, ранний и поздний восстановительный период геморрагического инсульта, подписанное информированное согласие.

Все пациенты проходили стандартное клиническое и нейровизуализационное обследование, включающее в себя проведение компьютерной томографии, реоэнцефалографии в сочетании с суточным мониторированием артериального давления, что позволило оценить среднее артериальное давление в течение суток, а также оценивались данные пациентов по шкалам CHADS2 и SCORE. Исследование проводилось со дня поступления в неврологическое отделение и продолжалось в течение всей госпитализации-20 дней.

Дизайн исследования предусматривал первичный скрининг пациентов, поступивших с ОНМК, согласно критериям включения. Формирование групп осуществлялось за счёт послойной рандомизации с целью определения гипотензивной терапии.

В настоящем исследовании оценивалась эффективность следующих вариантов гипотензивной коррекции: эналаприл (20 мг в сутки) в сочетании с бисопрололом (10 мг в сутки), а также сочетание лозартан (100 мг в сутки) с бисопрололом (10 мг в сутки). Общая продолжительность наблюдения, согласно дизайну исследования, составит 1 год.

Результаты исследования. Гипотензивный эффект комбинации эналаприла (20 мг в сутки) и бисопролола (10 мг в сутки) в раннем восстановительном периоде составил по уровню САД – 22,2%, по уровню ДАД – 10,0%, в позднем восстановительном периоде по уровню САД – 12,5%, по уровню ДАД – 5,6%.

Гипотензивный эффект сочетания лозартана (100 мг в сутки) и бисопролола (10 мг в сутки) в раннем восстановительном периоде составил по уровню САД 27,8%, по уровню ДАД – 20,0%, в позднем восстановительном периоде по уровню САД – 25,0%, по уровню ДАД – 11,1%.

о жидаемая частота развития повторного инсульта, оцененная по шкале CHADS2, у 90% больных составила 8,5%, у 10% пациентов – 12,5%

Риск возможной смерти от сердечнососудистых осложнений по шкале SCORE у 100% пациентов составил 5% и более, что позволило интерпретировать риск как высокий.

Выводы:

1. Гипотензивный эффект комбинации лозартан (100 мг в сутки) и бисопролол (10 мг в сутки) более выражен по сравнению с сочетанием эналаприл (20 мг в сутки) и бисопролол (10 мг в сутки) у пациентов как в раннем, так и в позднем восстановительном периодах геморрагического инсульта. Комбинация лозартан (100 мг в сутки) и бисопролол (10 мг в сутки) характеризовалась большей комплаентностью с минимум побочных эффектов.

2. Ожидаемая частота развития повторного инсульта, рассчитанная по шкале CHADS2, составила у 90% больных 8,5%, у 10% больных – 12,5%.

3. Риск возможной смерти от сердечнососудистых осложнений по шкале SCORE у 100% пациентов составил 5% и более, что позволило интерпретировать риск как высокий.