WEB-ресурс научно-практических конференций

Ярема Р. Р., д. м. н. Фецич Т. Г., Зубарєв М. Г.

Львівський національний медичний університет ім. Д . Галицького

ІНТРАОПЕРАЦІЙНА ВНУТРІШНЬОЧЕРЕВНА ХІМІОГІПЕРТЕРМІЧНА ПЕРФУЗІЯ В КОМБІНОВАНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА КАРЦИНОМАТОЗ ОЧЕРЕВИНИ: ПЕРШИЙ ДОСВІД

Актуальність проблеми

Лікування хворих на карциноматоз очеревини (КО) – одна з найскладніших проблем клінічної онкології. На момент встановлення діагнозу раку дисемінація пухлини по очеревині виявляється у 10-20% хворих на гастроінтестинальний рак , 30 - 35% - на рак яйників, 30-100% - на рак червоподібного паростка та у 100% хворих на псевдоміксому та мезотеліому очеревини . Дотепер переважна більшість хірургів та онкологів розглядають наявність навіть незначного КО як показник недоцільності виконання великих оперативних втручань та рекомендують паліативні втручання, системну хіміотерапію та(чи) симптоматичну терапію. Системна хіміотерапія для лікування КО є малоефективною. Медіана виживання пацієнтів з гастроінтестинальним раком при такому лікуванні не перевищує 6 міс, зокрема, хворих на рак шлунка з дисемінацією по очеревині – 1,2–4,5 міс, колоректальний рак – 5,2 міс, і залежить головним чином від ступеня ураження очеревини метастатичним процесом та гістологічної структури первинної пухлини.

За останні десятиліття в світовій клінічній практиці впроваджені нові хірургічні підходи до лікування КО, зокрема поєднання циторедуктивних операцій (ЦО) та інтраопераційної внутрішньочеревної хіміогіпертермічної перфузії (ІВЧХГП). Результати клінічних досліджень чітко продемонстрували ефективність ІВЧХГП у комбінованій терапії хворих на рак шлунка з дисемінацією по очеревині, так, досягнуто 5-річного виживання у 11% хворих. Комбіноване лікування хворих на КО колоректального генезу з використанням ІВЧХГП дозволяє збільшити медіану виживання вдвічі. ІВЧХГП застосовують для лікування хворих на рецидивний хіміорезистентний рак яйників в якості 2-ї лінії терапії, що підвищує показники виживання та якість життя хворих. У пацієнтів з напруженим асцитом на фоні КО застосування ІВЧХГП з симптоматичною метою дозволяє ліквідувати ознаки асциту у 41 – 100% хворих.

Метою нашого дослідження було вивчити безпосередні результати комбінованої терапії із застосуванням ІВЧХГП у хворих на КО гастроінтестинального та оваріального походження.

Матеріал і методи

ІВЧХГП в комбінації з циторедуктивними втручаннями при злоякісних абдомінальних пухлинах ускладнених КО застосовується нами з початку 2008 року. За цей період проліковано 14 пацієнтів віком від 34 до 63 років (середній вік – 55 років), що страждали на рак шлунка (8) та рецидивний рак яйників (6). В групі хворих на рак шлунка чотирьом пацієнтам з огляду на розповсюдженість КО ІВЧХГП застосовано з метою ліквідації симптоматичного асциту без ЦО, трьом – проведено комбіноване лікування в об’ємі ЦО та ІВЧХГП, та одному пацієнту з серозоінвазивним процесом ІВЧХГП проведено в ад’ювантному режимі з метою попередження виникнення КО. Хворим на рецидивний рак яйників комбінована терапія проводилась в об’ємі ЦО та ІВЧХГП. Обсяг ЦО включав видалення первинної пухлини згідно з онкологічними нормами (лімфаденектомія, чистота ліній резекції), перитонектомію ділянок уражених дисемінатами та видалення окремих пухлинних вогнищ з очеревини.

Процедура ІВЧХГП проводилась після закінчення основного етапу ЦО за допомогою спеціального обладнання, що дозволяє одночасно проводити замкнутим стерильним контуром хіміоперфузію черевної порожнини, з інтраабдомінальною температурою 41–45,7 ⁰ С, та здійснювати безперервний термомоніторинг організму пацієнта на різних рівнях

Результати й обговорення

Відмічена задовільна переносимість хворими процедури ІВЧХГП. Інтраопераційних ускладнень пов’язаних з агресивністю проведеного лікування не було. Випадків швидкого росту системної температури тіла та тенденції до системної гіпертермії не відмічено. Середня температура в стравоході під час пороведення процедури ІВЧХГП становила 37,5 ⁰ С (36,2–39,0 ⁰ С) та зростала в середньому на 1,5 ⁰ С (1,0–3,0 ⁰ С) від вихідного рівня на протязі процедури. Нормалізація системної температури тіла відбувалася у всіх випадках на протязі кількох післяопераційних годин. Ускладнень у ранньому післяопераційному періоді пов’язаних з проведенням ІВЧХГП не відмічено. Прояви токсичності ІІІ–IV ступеня в післяопераційному періоді не спостерігалися. У 3 пацієнтів перебіг післяопераційного періоду супроводжувався хірургічними ускладненнями. Відмічено один випадок післяопераційної летальності хворого внаслідок мезентерійного тромбозу на фоні генералізованого атеросклерозу.

У 4 пацієнтів з симптоматичним асцитом на фоні КО при контрольній ультрасонографії на 14 день після проведення ІВЧХГП вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.

Висновки

1. ІВЧХГП в комбінації з циторедуктивними втручаннями – ефективний метод комбінованого лікування хворих на КО гастроінтестинального та оваріального походження.

2. Отримані безпосередні результати лікування хворих на КО з використанням ІВЧХГП засвідчують задовільну переносимість хворими лікувальної методики та прийнятну частоту післяопераційних ускладнень.

2. У хворих з симптоматичним злоякісним асцитом застосування ІВЧХГП дозволяє підвищувати якість та позастаціонарну тривалість життя хворих шляхом ліквідації асциту.

Література :

1. Беляев А.М., Багненко С.Ф., Рухляда Н.В. Внутрибрюшинная химиотерапия злокачественных опухолей брюшной полости. – СПб.: Элби-СПб, 2007. - 200 с.

2. Deraco M., Raspagliesi F., Kusamura S. Management of peritoneal surface component of ovarian cancer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2003. - V. 12. - P. 561-583.

3. Fujimoto S., Takahashi M., Mutou T. et al. Successful intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion for the prevention of postoperative peritoneal recurrence in patients with advanced gastric carcinoma // Cancer. – 1999. - V. 85, № 3. – P. 529-534.

4. Sadeghi B., Arvieux C., Glehen O. et al. Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study // Cancer. – 2000. – V. 88. – P. 358–363.

5. Sugarbaker P. H. Management of peritoneal-surface malignancy: the surgeon's role // Langenbeck's Archives of Surgery. – 1999. – V. 384, № 6. – P. 576–587.

6. Sugarbaker P. H. Peritonectomy procedures // Ann. Surg. – 1995. – V. 221, № 1. – P. 29–42.

7. Yonemura Y., Fujimura T., Nishimura G. et al. Effects of intraoperative chemohyperthermia in patients with gastric cancer with peritoneal dissemination // Surgery. – 1996. – V. 119, № 4. – P. 437–444.