WEB-ресурс научно-практических конференций

Пантелеєнко Л.В., Соколова Л.І.

Національний медичний університет, м. Київ , Україна

ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ПІСЛЯ ПЕРЕНЕСЕНОГО ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

Останніми роками вивчення якості життя ЯЖ, що відноситься до здоров'я (у англомовній літературі - health related quality of life , HRQL ), розвивається як окрема медична наука, яка має свої методи дослідження, критерії оцінки, сферу застосування та ін. Термін ЯЖ у медицині вперше з'явився в 1920 р., але набув широкого розповсюдження після того, як ВООЗ розширила визначення здоров'я як "стану фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не просто відсутності хвороб" [ WHOQOL group ,1998 ]. Хвороба порушує не тільки самопочуття, але і настрій, фізичні можливості, емоційний рівень, соціальну і професійну активність. Важливим є розуміння ЯЖ як інтегральної характеристики фізичного, психічного і соціального функціонування людини, основаної на суб’єктивній оцінці стану здоров'я та його індивідуальної цінності на фундаменті всієї повноти життєвого досвіду [6,16]. Показник ЯЖ, пов'язаної зі здоров'ям, узагальнено відбиває ступінь адаптації людини до хвороби і можливість виконання звичних функцій, що відповідають її соціально-економічному стану [5,13].

Актуальність оцінки ЯЖ при різних захворюваннях була усвідомлена лише в останнє десятиріччя ХХ сторіччя [18]. Зазвичай, проводячи курс лікування, лікар оцінює клінічні, інструментальні та лабораторні дані, не приділяючи достатньої уваги великій кількості психологічних та емоційних проблем, що виникли в результаті хвороби. Але об’єктивне зменшення патологічних симптомів не завжди супроводжується покращенням стану пацієнтів [8,17]. Сьогодні критерії оцінки ефективності лікування і виходу після захворювання, що засновувались на традиційних показниках (середньої тривалості життя, смертності), перестали задовольняти сучасну медицину. Тільки оцінка якості життя (ЯЖ) може надати дослідникам повноцінну інформацію про точку зору пацієнта про свою хворобу [7,9,12].

Оцінка ЯЖ як інтегрального по­казника фізичного, соціального, емоційного та психологічного функціонування хворого стала невід’ємним елементом сучасних комплексних рандомізованих досліджень у різних галузях меди­цини [10,14]. Відомо понад 50 наукових груп та інститутів, які займаються розробкою методів дослідження ЯЖ. У 1994 році створено Міжнародне товариство дослідження якості життя ( International Society for Quality of Life Research — ISOQOL ), яке об'єднує експертів різних країн [6].

Інструментом дослідження ЯЖ є різні види опитувальників та індексів, що можуть бути загальномедичними [ MOS SF -36 ( Medical Outcome Survey - Short Form 36), PedsQL ( Pediatric Quality of Life Inventory ), Quality of Life Index ] або профільними, спеціалізова­ними [ FACT - An ( Functional Assessment in Cancer Therapy – Anemia ), FACT - G ( General ), FACT - BMT ( Bone Marrow Transplantation )]. Загальні опитуваль­ники можуть використовуватися для оцінки ЯЖ як хворих у багатьох галузях медицини, так і здорових осіб. Спеціалізовані — розроблені для застосування в певній галузі медицини , при певній нозології, або для певного стану. Загалом зареєстровано понад 1000 загальних та спеціальних опитувальників [5].

Таким чином слід підкреслити, що визначення ЯЖ хворих є важливим для подальшого розвитку теоретичної та практичної медицини. Поряд із цим в Україні надзвичайно мало приділяється уваги проведенню досліджень , де були б використані показники оцінки ЯЖ, що викликано цілою низкою проблем. Серед них не в останню чергу є відсутність чіткої та адекватної методології дослідження ЯЖ в Україні , яка існує в усьому світі і представлена в численних керівництвах з дослідження цього параметра на базі рекомендацій ВООЗ за досвідом роботи Центру вивчення ЯЖ. Суттєве відставання у вивченні цього питання у вітчизняній медицині порівняно з країнами близького та дальнього зарубіжжя можна зменшити і навіть ліквідувати при проведенні цілеспрямованого комплексу робіт з вивчення ЯЖ хворих в Україні, однією з найважливіших складо­вих якої є освоєння сучасної методології в дослід­женні цього питання [6]. За умов недостатнього фінансового забезпечення лікувальних закладів, відсутністю на більшості території України розвинутої реабілітаційної служби, поганою освіченістю населення щодо профілактики захворювань, вивчення ЯЖ буде сприяти вибору оптимальної тактики лікування, яка могла б зменшити інвалідизацію , значно покращити реабілітацію та вихід внаслідок перенесеної хвороби.

Недостатнє вивчення ЯЖ в Україні стосується і проблеми ішемічного інсульту (ІІ). Актуальність цієї проблеми в нашій країні не викликає сумніву. Ішемічний інсульт є однією з найбільш складних медико-соціальних проблем сучасності у зв'язку з його високою поширеністю серед усіх цереброваскулярних хвороб, а також лідуючою позицією в структурі загальної захворюваності та смертності [14]. Щорічно в Україні реєструють понад 100 тис. нових випадків захворювання інсультом, ? з яких є ішемічними. Смертність від інсульту складає 93 випадки на 100 тис. населення. Близько чверті хворих, що перенесли інсульт, вмирають, а з тих пацієнтів, що вижили після нього, приблизно одна третина має тяжкі наслідки у вигляді вираженого неврологічного дефекту, психічних розладів, що зумовлюють стійку втрату працездатності та залежність від сторонньої допомоги в повсякденному житті [1,2,4]. Це захворювання стає значним фізичним та економічним тягарем для хворих та їх сімей. Очевидно, що інсульт значно змінює фізичний і психічний стан хворого, його місце і роль у суспільстві, змінюючи таким чином його якість життя [3]. Визначення ЯЖ хворих, що перенесли ІІ надасть дослідникам повний спектр даних про процес одужання і допоможе оцінити адекватність медичних втручань.

Опитувальники, які використовують для вивчення ЯЖ після інсульту, мають бути доступними й прийнятними, які враховують наявні когнітивні порушення та розлади психіки, що часто спостерігаються у хворих. В деяких випадках важливо також, щоб на питання дослідників могли відповідати не тільки самі хворі, але й особи, що доглядають за ними, враховуючи можливі труднощі в розумінні питань або в спілкуванні [14].

Існує багато досліджень, присвячених вивченню особливостей клінічного перебігу ІІ у гострий та відновний періоди [15,19,20]. Однак зв'язок між клінічними та соціодемографічними даними і показниками ЯЖ вивчений недостатньо, що і визначило мету нашого дослідження.

Мета дослідження: визначення взаємозв'язку між клінічними та соціодемографічними даними із показниками ЯЖ хворих через 6 місяців після перенесеного ІІ.

Матеріал і методи дослідження.

Проведено комплексне клініко-неврологічне дослідження 86 пацієнтів (42 чоловіки 44 жінки), що перенесли ішемічний інсульт, віком від 45 до 84 років (середній вік 64,8±9,52) у гострому періоді та через 6 місяців після події. Магнітно-резонансна та/або комп'ютерна томографія головного мозку була виконана всім хворим для верифікації діагнозу ІІ та його локалізації. Критеріями включення у дослідження були в ідсутність виражених афатичних та когнітивних розладів, спроможність самостійно заповнити опитувальник ЯЖ SF -36. Критеріями виключення були наявність гострого інфаркту міокарду під час включення в дослідження, нестабільної стенокардії, серцевої недостатності в стадії декомпенсації та інших гострих кардіальних станів, що можуть впливати на оцінку хворих, наявність вираженої деменції до початку захворювання, підозра на наявність пухлини головного мозку, алкоголізм у анамнезі. У гострий період захворювання у першу добу після госпіталізації проводилась оцінка ступеня тяжкості за шкалою NIHSS, яка складала від 1 до 21 балів (середній бал 8,48±4,06). У 37,2% хворих ішемічне вогнище локалізувалось у лівому каротидному басейні, у 30,2% - у правому каротидному басейні, у 32,6% - у вертебрально-базилярному басейні. Клінічна характеристика обстежених хворих представлена в табл.1.

Таблиця 1. Клінічна характеристика обстежених хворих.

Ступінь незалежності у повсякденній активності оцінювалась за допомогою індексу Бартеля (ІБ), ступінь функціональних порушень – за модифікованою шкалою Ренкіна (МШР), когнітивний статус – за допомогою шкали MMSE ( Mini Mental Status Examination ), наявність та вираженість депресії - за шкалою DASS наприкінці гострого періоду та через 6 місяців після ІІ.

Оцінка ЯЖ проводилась за допомогою опитувальника RAND SF -36, який хворі заповнювали власноруч. Опитувальник SF -36 [24,25] складається з 36 питань, розподілених на 8 шкал: фізичне функціонування (ФФ), рольове функціонування, обумовлене фізичним станом (РФ), інтенсивність болю (ІБ), загальний стан здоров'я (ЗЗ), життєва активність (ЖА), соціальне функціонування (СФ), рольове функціонування, обумовлене емоційним станом (РЕ) та психічне здоров'я (ПЗ). Результати отримують у вигляді оцінок у балах по 8 шкалам та двом категоріям. Показники кожної шкали варіюють від 1 до 100, де 100 представляє повне здоров'я [11,21].

Статистичний аналіз отриманих даних проводився з використанням критерію Крускера-Уолліса , Уїтні-Манна , критерію ??, кореляційного коефіцієнта Спірмена . Дані оцінок за шкалою SF -36 представлені згідно методичних вказівок до підрахунку даного опитувальника.

Результати та їх обговорення.

Через шість місяців після перенесеного ІІ 30,3% ( n =11) хворих мали виражену функціональну залежність, 58,1% ( n =47) – помірну залежність, 11,6% ( n =28) – мали легку залежність або були функціонально незалежні. У 39,6% ( n =34) були відсутні порушення життєдіяльності, або ці порушення були легкого ступеню, у 45,3% ( n =39) хворих – помірні порушення життєдіяльності, 15,1% ( n =13) хворих – мали виражені порушення. Оцінка за індексом Бартеля , модифікованою шкалою Ренкіна та MMSE у гострий період та через 6 місяців після ІІ представлена у табл. 2.

Таблиця 2. Оцінка за індексом Бартеля , модифікованою шкалою Ренкіна та MMSE у гострий період та через 6 місяців після ІІ.

*р<0,05

У 31 хворого не спостерігалось депресивних розладів, 38 хворих мали м'які депресивні розлади (10-13 балів за шкалою DASS), у 11 хворих – помірні депресивні розлади (14-20 балів), у 6 хворих була виражена депресія (21-26 балів).

59 хворих (68,6%) були одружені, 27 (39,4%) – були розведені або вдівці. Через 6 місяців 18 хворих (20,9) проживали одні.

Оцінка ЯЖ за всіма основними шкалами опитувальника SF -36, за виключенням індексу болю, через 6 місяців після ІІ була знижена. (табл.3).

Таблиця 3. Середня оцінка ЯЖ через 6 місяців після ішемічного інсульту за шкалою SF -36.

* M – середня оцінка, m – середньоквадратичне відхилення.

Депресія значно корелювала із різними шкалами опитувальника SF -36 (рис.1)

Рис. 1. Середній бал за шкалою SF-36 пацієнтів без депресії, з легкою, помірною та важкою депресією через 6 місяців після перенесеного інсульту

В табл.4 показана середня оцінка за основними шкалами опитувальника SF -36 залежно від віку та статі через 6 місяців після перенесеного ІІ.

Таблиця 4. Середні оцінки за основними шкалами опитувальника ЯЖ SF -36 через 6 місяців після інсульту, залежно від віку та статі хворих.

Значення представлені як середні(95% довірчий інтервал)

Статистично значна різниця у хворих молодше 65 років, та 65 років і старше знайдена між шкалами життєвої активності (р<0,065) та психічного здоров'я (р<0,046). При порівнянні показників ЯЖ у пацієнтів чоловічої та жіночої статі, статистично значно гірша оцінка у жінок була знайдена за шкалами життєвої активності (р<0,039) та рольового функціонування, обумовленого емоційним станом (р<0,019).

Одружені хворі, що перенесли ІІ, гірше оцінювали ЯЖ за шкалами рольового фізичного функціонування (р<0,043) та рольового функціонування, обумовленого емоційним станом (р<0,010). Статистично значущої різниці між одруженими пацієнтами чоловічої та жіночої статі знайдено не було. Отримані дані можуть пояснюватись тим, що дружини хворих, що перенесли ІІ, можуть недооцінювати необхідність психологічної підтримки даних пацієнтів, або вони створюють так звану гіперопіку , що приводить до зниження ініціативи самих хворих, тоді як одинокі пацієнти мають самостійно долати труднощі, пов'язані із захворюванням.

Оцінка за шкалою Бартеля корелювала зі шкалами фізичного функціонування (р=0,016) та соціального функціонування (р=0,036). Оцінка за МШР впливала на показники шкали фізичного функціонування (р<0,001) та рольового фізичного функціонування (р<0,002). Статистично значущої кореляції між шкалами опитувальника SF -36 та локалізацією ішемічного вогнища, когнітивним статусом через 6 місяців після ІІ знайдено не було.

Висновки.

Проведене дослідження показало, що через 6 місяців після перенесеного ішемічного інсульту післяінсультна депресія мала виражений негативний вплив на ЯЖ, навіть у хворих з незначним функціональним дефіцитом, що виник внаслідок хвороби . Це зниження стосується майже всіх шкал опитувальника ЯЖ SF -36. Окрім депресії, значне погіршення показників ЯЖ, пов'язаних із фізичним функціонуванням спостерігалось у хворих з вираженою функціональною залежністю у повсякденній активності. Окрім того, хворі, що були одружені, оцінювали свою ЯЖ по ряду шкал гірше, ніж неодружені. Визначення детермінант, що найбільше впливають на ЯЖ хворих після ІІ, надає інформацію про особливості психологічної підтримки хворих з боку сім'ї та суспільства. Ці результати дають можливість перегляду принципів реабілітаційного лікування хворих у ранньому відновному періоді ішемічного інсульту.

Список використаних джерел:

1. Віничук С.М., Прокопів М.М. Гострий ішемічний інсульт. – К.: Наукова думка, 2006. - 285с.

2. Зозуля І.С., Мошенська О.П. Гострий період ішемічного інсульту: сучасний погляд на проблему// Український медичний часопис. - 2009 . - 4 (72) . - С.67-73.

3. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта . - М.: Миклош , 2003 . - 176 с.

4. Міщенко Т.С. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні у 2007 р. //Судинні захворювання головного мозку, 2008; 2: С.3–7.

5. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине.- М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007.-320с.

6. Ягенський А.В., Січкарук І.М. Оцінка якості життя у сучасній медичній практиці.//Журн. Внутр. Медиц . – 2007, №3 – С.27-32

7. Appelros P, Nydevik I, Viitanen M. Poor outcome after first-ever stroke: predictors for death, dependency, and recurrent stroke within the first year. Stroke . 2003 ;34:122 –126.

8. Aprile I., Piazzini D.B., Bertolini C., Caliandro P., Pazzaglia C., Tonali P., Padua L. Predictive variables on disability and quality of life in stroke outpatients undergoing rehabilitation. Neurol Sci (2006) 27:40–46

9. Buck D, Jacoby A, Massey A, Ford G. Evaluation of measures used to assess quality of life after stroke. (2000) Stroke. 31:2004-2010.

10. Clarke P, Black SE. Quality of life following stroke: negotiating disability, identity and resources. J of Applied Gerontology 2005;24;4:319-336

11. De Haan RJ. Measuring quality of life after stroke using the SF-36. Stroke. 2002 ;33:1176 .

12. Duncan PW, Jorgensen HS, Wade DT. Outcome measures in acute stroke trials. Stroke. 2000 ;31:1429 –1438.

13. Haacke C, Althaus A, Spottke A, Siebert U, Back T, Dodel R. Long-term outcome after stroke: evaluating health-related quality of life using utility measurements. Stroke. 2006 ;37:193 –198.

14. Hopman WM, Verner J. Quality of life during and after inpatient stroke rehabilitation. Stroke. 2003 ;34:801 – 805.

15. Kauhanen M-L, Korpelainen J, Hiltunen P, Nieminen P, Sotaniemi K, Myllyla V. Domains and determinants of quality of life after stroke caused by brain infarction. Arch Phys Med Rehabil. 2000 ;81:1541 –1546.

16. Mackenzie A, Chang A. Predictors of quality of life following stroke. Disabil Rehabil. 2002 ;24:259 –265.

17. Madden S, Hopman WM, Bagg S, Verner J, O’Callaghan CJ. Functional status and health-related quality of life during inpatient stroke rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 2006 ;85:831 – 838.

18. Nichols-Larsen DS, Clark PC, Zeringue A, Greenspan A, Blanton S. Factors influencing stroke survivors’ quality of life during subacute recovery. Stroke . 2005 ;36:1480 –1484.

19. Patel MD, Tilling K, Lawrence E, Rudd AG, Wolfe CDA, McKevitt C. Relationships between long-term stroke disability, handicap and health-related quality of life. Age and Ageing 2006;35:273-279

20. Stavem K . , Ronning O.M. Quality of Life 6 Months after Acute Stroke: Impact of Initial Treatment in a Stroke Unit and General Medical Wards. Cerebrovasc Dis 2007;23:417-423

21. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, et al. SF-36 ^® Health Survey: Manual and Interpretation Guide (1993) Lincoln , RI : Quality Metric Incorporated.