К.мед.н. Гречко С.І., д.мед.н . Тащук В.К., к.мед.н . Турубарова-Леунова Н.А., к.мед.н . Амеліна Т.М., Аль Салама Мухамед Васек

Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна

Визначення особливостей ергометричної роботи серця та функціонального стану міокарда у пацієнтів зі стабільною стенокардією напруження

Об'єктивізація лікування та профілактики стенокардії напруги у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), боротьба з раннім розвитком проявів серцевої недостатності ( СН ) на фоні поширення даного ускладнення серед пацієнтів з ураженням серцево-судинної системи потребує першочергового виявлення ранньої дисфункції міокарда та діагностики коронарної недостатності. Обстежено 116 пацієнти хворих, які були госпіталізовані у відділення гіпертонічної хвороби Чернівецького обласного клінічного кардіологічного диспансеру. Оцінювали функціональний стан міокарду ЛШ з визначенням регіонарної скоротливості міокарда у пацієнтів без прийому препаратів. Аналіз отриманих результатів ЕхоКГ обстеження проводили в групах залежно від встановленого діагнозу: хворі з діагнозом стабільної стенокардії напруження (СС) IІI функціонального класу з асоційованою артеріальною гіпертензєю склали І групу, ІІ групу склали пацієнти на стабільну стенокардію напруження без асоційованої артеріальної гіпертензії. Отримано результати, які цілком відповідають клінічній картині перебігу СС. Велоергометрична проба проводилась усім 54 хворим. Розрахункова потужність в групі обстежених пацієнтів складала 148,4 + 2,6 Вт, досягнута потужність – 124,6 + 1,7 Вт.

Реєстрація ЕхоКГ показників проводилася на секторальному ехокардіографі " Toshiba SAL 38 AS " (Японія) та " Interspec XL " фірми " BBC Medical Electronic AB " (США). Процес сканування серця виконувався в парастернальній позиції. Аналізуючи динаміку об’ємних показників пацієнти на СС розділені на дві групи: І – з проявами СН та ІІ – без таких. Зокрема, КСР , КДР , КСО , КДО , ТЗСЛШ та ТМШП достовірно не залежали у пацієнтів з явищами СН . Більш суттєво явища СН асоціювалася ММ ЛШ . Аналіз функціональної здатності міокарду показав достовірне збільшення маси міокарду ЛШ у пацієнтів з АГ при надходженні у стаціонар (р<0,05) та при проведенні діагностичного навантажувального тесту (р<0,05). Визначення порівняльної характеристики індексу маси міокарду лівого шлуночка характеризується тенденцією до переваги даного показника у пацієнтів з АГ.

Обстежено 114 пацієнтів залізничників, робота яких пов’язана з безпекою руху поїздів, які знаходяться на диспансерному обліку з ГХ І–ІІ стадії (І група), ІХС (ІІ група) та поєднанні ІХС та ГХ (ІІІ група) . Середній вік у групах хворих становив відповідно (48,4±3,2), (52,7±2,9) та (56,6±3,1) років (Р<0,05). Хворим проведено клінічне, лабораторне та інструментальне дослідження – ВЕМ на велоергометрі « Kettler » (Німеччина) з визначенням величини досягнутого навантаження, виконаної роботи та окремих ергометричних показників. Використовували метод безперервно зростаючого навантаження: початкову потужність ФН встановлювали на 35%, 50% і 75% належного максимального споживання кисню. Пробу розцінювали як позитивну при горизонтальній/косо низхідній депресії сегмента ST на 1 мм через інтервал 0,08 с від точки j у трьох послідовних комплексах одного з відведень ЕКГ . Визначення хронотропної функції серця проводилось за допомогою визначення індексу хронотропного резерву ( ІХР ,%); стан інотропної функції серця при ФН визначався при обчисленні індексу інотропного резерву (І І Р,%); низький приріст І І Р вказує на зниження міокардіальних резервів; подвійний добуток ( ПД ) у стані спокою і на кожному етапі ФН , п родуктивність роботи лівого шлуночка ( ЛШ ) – ПРЛШ . Зміни АТ систолічного в залежності від потужності ФН визначались при обчисленні коефіцієнту втрати резерву міокарда ( КВРМ ), обчислення серцевого навантажувального індексу (СНІ) на відповідній сходинці ФН , фізичні можливості обстежуваного з урахуванням антропометричних даних (маса тіла, зріст) визначались за допомогою максимального індексу витривалості (МІВ). Аналіз отриманих результатів ЕхоКГ обстеження проводили в групах залежно від встановленого діагнозу. Результати дослідження аналізували на основі обробки цифрових даних на персональній ЕОМ після створення бази даних у системі Microsoft Excel. Для перевірки статистичних гіпотез про рівність середніх значень показника в двох різних підгрупах використовували t-критерій Стьюдента . За допомогою кореляційного аналізу оцінювали взаємозв'язок показників, що вивчалися.

Показники ЧСС у спокої в жодній групі достовірно не відрізнялись. ЧСС на висоті навантаження в І групі була достовірно вища, ніж в ІІІ групі (128,7±3,6 і 114,6±3,2 уд ./хв., відповідно, р<0,05), що свідчить про значне зниження ПД в групі ІХС без та з супутньою ГХ . Показник порогового ПД був достовірно зниженим у ІІ і мінімальним у ІІІ групі (274,5+6,8, 208,6±12,4 (р<0,05) і 167,3±7,2 од., відповідно; р<0,05), що відповідає більшій потужності порогового навантаженні у пацієнтів без ІХС. У пацієнтів з ГХ у поєднанні з ІХС основним механізмом забезпечення фізичного навантаження може бути збільшення ЧСС що може відбуватися в результаті погіршення діастолічної та, можливо, систолічної функції серця внаслідок ураження вінцевих артерій, а також наявного високого периферійного опору судин. Така компенсаторна реакція є менш економною за рахунок більшої потреби в кисні на одиницю роботи. Виявлене достовірно менший приріст значення ПД на ІІ ступені навантаження в групі ІХС+ГХ в порівнянні з групою ГХ – 134,0±7,6 і 164,9±13,4, відповідно, р<0,05). Аналогічна тенденція простежувалась і на інших ступенях навантаження. Незважаючи на те, що в групі ГХ потужність виконання навантаження була вищою, ніж у групі ІХС з ГХ , зниження значення ПД на відповідних рівнях навантаження свідчили про більшу потребу в кисні хворих на ІХС з ГХ . Між групами ІХС та ІХС з ГХ достовірної різниці значень ПД не визначалось. Впродовж 7–8-хвилинного відпочинку в усіх групах значення ПД поступово зменшувались, досягнувши свого вихідного рівня. Процес ехокардіографічного сканування серця виконувався в парастернальній позиції. Аналізуючи динаміку об’ємних показників пацієнти на СС розділені на дві групи: І – з АГ та ІІ – без такої. Аналіз функціональної здатності міокарду показав достовірне збільшення маси міокарду (ММ) ЛШ у пацієнтів з АГ при надходженні у стаціонар (р<0,05) та при проведенні діагностичного навантажувального тесту (р<0,05). Визначення порівняльної характеристики індексу ММ ЛШ характеризується тенденцією до переваги даного показника у пацієнтів з АГ. Зниження рівня фракції викиду ( ФВ ) ЛШ в порівнянні з контролем було найвищим у І групі – на 48,4% (p<0,05) та ІІ групи – на 40,3% (p<0,05). Визначається достовірне збільшення маси міокарду ЛШ у пацієнтів з АГ – І група, в порівнянні з групою контролю при надходженні у стаціонар (р<0,05). Зниження рівня ФВ ЛШ в порівнянні з контролем було найвищим у групі з супутньою АГ – на 48,4% (p<0,05) та хворих з СН – на 40,3% (p<0,05). Аналіз функціональної здатності міокарду показав достовірне збільшення маси міокарду ЛШ у пацієнтів з АГ – І група, в порівнянні з групою контролю – ІІ група при надходженні у стаціонар (р<0,05) та при проведенні діагностичного навантажувального тесту (р<0,05). Визначення порівняльної характеристики індексу маси міокарду лівого шлуночка характеризується тенденцією до переваги даного показника у пацієнтів з АГ. Максимальним також було збільшення і кінцевого систолічного розміру ( КСР ) ЛШ у даної категорії хворих на 18,8% (p<0,05) у зіставленні з контрольною групою (ІІ). Показники КДР ЛШ були більшими у всіх групах в порівнянні з контролем і практично не відрізнялись між собою. Аналогічні зміни реєструвались при визначенні КСР ЛШ . Слід відзначити достовірне зниження ФВ у пацієнтів з АГ, в порівнянні з контрольною групою на усіх етапах проведення ЕхоКГ дослідження. Зниження рівня ФВ ЛШ в порівнянні з контролем було найвищим у групі з супутньою АГ – на 48,4% (p<0,05) та хворих з СН – на 40,3% (p<0,05). Відзначалось збільшення кінцевого діастолічного розміру ( КДР ) ЛШ з максимальним приростом на 12,0% (p<0,05) у пацієнтів з СС ІІ ФК та супутньою АГ.

Таким чином, стан скоротливості ЛШ залежить від рівня ушкодження ЛШ , більш значний вплив на його функцію відіграє ішемізації стінки ЛШ , а не розміри некрозу у міокарді ЛШ . ЛП останнім включається у процеси ремоделювання та має здатність до збереження своєї функції при збереженні достатнього рівня скоротливості ЛШ .