К.мед.н. Турубарова-Леунова Н.А., д.мед.н . Тащук В.К., к .мед.н . Гречко С.І., Абдуль Рахман Кутайні

Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна

Шляхи Оптимізації діагностичних підходів на ранніх стадіях гострого коронарного синдрому

Незважаючи на значні досягнення в лікування гострого інфаркту міокарда ( ГІМ ) та його ускладнень, вдосконалення підходів до ведення цих пацієнтів залишається актуальною проблемою. Скоротлива функція лівого шлуночка ( ЛШ ) при ГІМ та нестабільній стенокардії є фактором, що визначає важкість захворювання та його прогноз. Серед багатьох діагностичних методів стрес-ехокардіографія ( стрес-ЕхоКГ ) є одним з основних. Він дозволяє визначити функціональний стан міокарда, і на основі отриманої інформації об'єктивізувати терапевтичну тактику.

З метою обґрунтування доцільності проведення антиортостатичного навантаження та ЕхоКГ для виявлення ознак раннього ремоделювання лівого шлуночка ( ЛШ ) було обстежено 257 хворих на гострі форми ішемічної хвороби серця. Була проведена стрес-ЕхоКГ в стані спокою та на фоні антиортостатичного навантаження. В І групу увійшли пацієнти, в яких фракція викиду ( ФВ ) після проведення стрес-тесту зростала більше ніж на 5% (сприятливий тип). В ІІ групі ФВ змінювалась в межах ± 5%. Серед хворих ІІІ групи спостерігалося зниження ФВ більше ніж на 5% (несприятливий тип).

Отримані результати ЕхоКГ-дослідження свідчать про певні відмінності динаміки об'ємних показників і ФВ при проведенні навантажувального тесту та впродовж 10-ти днів перебігу захворювання (табл. 1).

Таблиця 1. Динаміка гемодинамічних показників залежно від реакції фракції викиду у відповідь на навантаження

1 – до антиортостатичного навантаження

2 – після антиортостатичного навантаження

3 – на 10-ту добу

*-р<0,05

Суттєвих розбіж­ностей кінцевого діастолічного об’єму ( КДО ), кінцевого систолічного об’єму ( КСО ) та ФВ в стані спокою не спостерігалося. Так як нерідко зустрічаються випадки, коли при великих значеннях КДО функціональний стан міокарда збережений, тому слід вважати недоцільним його оцінку лише за вихідними даними. У власному дослідженні у відповідь на об'ємне навантаження КДО в 1-ій групі збільшувався на 10,3% (р<0,001), дещо менше в 2й (7,4%, р<0,001) та 3й групах (8,0%, р<0,001). У хворих 1-ої групи КСО при навантаженні збільшувався на 5,7% (р>0,2), в 2й – на 9,5% (p<0,001), в 3й – на 14,4% (р<0,001). Результати власних досліджень доводять, що динаміка КСО більш інформативно віддзеркалює функціональний стан серцевого м’язу. Аналіз динаміки об'ємних показників ЛШ у хворих 1-ої групи на 10-ту до­бу показав зменшення КДО (р<0,001), КСО (р<0,001) та зростання ФВ (р<0,001). У хворих 2-ої групи впродовж 10-ти днів не відбувалося змін КДО (р>0,5), КСО (р>0,2), ФВ мала тенденцію до зростання (р<0,01). Серед пацієн­тів 3-ої групи спостерігалася незначна тенденція до зростання КДО впродовж 10-ти днів розвитку захворювання та відсутність динаміки КСО (р>0,5) і ФВ (p > 0,2).

Проведений аналіз дозволив встановити, що в осіб із гострими формами ІХС, зі сприятливим типом гемодинаміки відбуваються позитивні зміни функціонального стану міокарда ЛШ та виснаження компенсаторних можливостей із несприятливим типом гемодинаміки, про що свідчить негативна динаміка показників скоротливості при проведенні стрес-тесту. Слід зазначити, що зміни розмірів та форми ЛШ впливають на розвиток дисфункції міокарда, яка у свою чергу погіршує наслідки захворювання.

Також встановлені закономірності між типом геометрії ЛШ та функціональним станом ЛШ . Згідно отриманим даним, у хворих І групи в 93,5±4,4% випадків спостерігалась нормальна геометрія ЛШ , яка відноситься до І типу і в 6,5±4,4% випадків – ексцентрична гіпертрофія, тобто ІV тип геометрії ЛШ (p<0,001, порівняно з І типом), як наведено на рисунку.

Рис. 1. Особливості змін типу геометрії ЛШ залежно від функціонального стану ЛШ

У хворих ІІ групи в стані спокою в 73,3±4,0% випадків відмічався І тип геометрії ЛШ (p<0,001, порівняно з І групою), в 3,4±1,7% випадків – ІІІ тип, тобто концентрична гіпертрофія і в 23,3±3,9% випадків – ІV тип геометрії ЛШ (p<0,01, відповідно). В ІІІ групі І тип геометрії ЛШ реєструвався у 68,9±4,5% хворих (p<0,001, порівняно з І групою), ІІІ тип – у 7,5±2,6% обстежених (p>0,1, порівняно з ІІ групою) та ІV тип – у 23,6±4,1% хворих (p<0,01, при порівнянні з І групою).

Таким чином, можна дійти висновку, що прояви ремоделювання в осіб із різними типами гемодинаміки неоднозначні і спостерігаються вже при першому обстеженні, та тісно пов’язані зі змінами скоротливої функції ЛШ .

Отже, застосування комплексного обстеження за допомогою ЕхоКГ в умовах проведення антиортостатичного навантаження індивідуалізує підхід до виявлення у хворих на ГІМ ранніх ознак серцевої недостатності та прогресування ремоделювання ЛШ з подальшою екстраполяцією на прогнозування перебігу захворювання.