WEB-ресурс научно-практических конференций

СИНДРОМ ЭНУРЕЗА

Л. Л. Родригес, В. Л. Родригес, Ю. М. Тельная

Дефекты непроизвольного и произвольного контроля функций мочевого пузыря отмечаются у 20% детей.

Энурез (ночное недержание мочи) - довольно распространенное явление. Страдают преимущественно дети: в возрасте до 5 лет он встречается у 14% детей, в возрасте до 7 лет у 7% мальчиков и 3% девочек, в возрасте 10 лет у 3%   мальчиков и 2% девочек. У подростков его распространенность еще меньше (у 1% мальчиков и почти полностью отсутствует у девочек в возрасте до 18 лет), а среди взрослых энурез встречается только у 0,5% населения.

Дневное непроизвольное мочеиспускание   встречается реже, чем ночное,   чаще у девочек.

Таким образом,   проблема энуреза – проблема   преимущественно педиатрическая.

В педиатрии же она относится к пограничной, так как в ее решении принимают участие не только педиатры, но и детские психиатры, неврологи, нейрофизиологи и функциональные диагносты, рентгенологи, нейрохирурги, урологи и нефрологи, эндокринологи и гинекологи.

Тем не менее, почти все специалисты, касающиеся   лечения энуреза,   сходятся в том мнении, что остается неудовлетворенность, связанная с одной стороны, с малой эффективностью   лечения (резистентность почти в 50%) случаях,   с другой стороны - с недостаточностью понимания её причин, несмотря на затраченные усилия.

Такая непонятная резистентность заставляет врача «опускать руки» или   переправить пациента другому специалисту, или проводить дополнительные обследования.

Однако, выявленные рентгенологами   или функционалистами spina bifida или трабекулярный мочевой пузырь, камни пузыря или атония сфинктера скорее просто облегчит психологический груз врача, лечение которого не помогло, но чаще не прояснит настоящую причину (как наличие камней в пузыре или spina bifida   объяснят наличие недержания мочи ночью и отсутствие его днем?), а тем более не утешит пациента.

Недостаточная эффективность лечения – результат многих причин, среди которых стоит выделить те, которые можно попытаться преодолеть.

В современных классификационных системах недержание мочи принято называть энурезом, что с самого начала порождает путаницу и чрезвычайное разнообразие толкований разными специалистами.

Так, термин «энурез», введенный   J . Petit   в 1774 г ., происходит от древнегреческих слов «мочиться

ночью». Поэтому, современное понятие МКБ-10 «ночной энурез» является тавтологией, а понятие

«дневной энурез» - нонсенсом.

Синдром энуреза в МКБ-10 рассматривается в рамках 3-х клас­сов заболеваний:

I . Расстройства психики и поведения ( F 98: Другие поведенческие и эмоциональные расстройства,  

   начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте)

     F98.0    Неорганический энурез:

критерии -

1.     Непроизвольное или намеренное повторяющееся мочеиспускание в постель или одежду.

2.     Поведение является клинически значимым, о чем свидетельствует либо его частота   (дважды в неделю в течение не менее 3 следующих месяцев), либо наличие дистресса   или нарушение в социальной, учебной или других сферах жизнедеятельности.

3.     Возраст больного не менее 5 лет (либо как эквивалент – соответствующий ему   уровень развития).

4.     В поведени нет связи с приемом медикаментов, нет обусловленности соматическим   или неврологическим заболеванием, таким, как диабет, аномалия развития   позвоночника, судорожные припадки.

     F98.00 Только ночной энурез

         Только дневной энурез

       Ночной и дневной энурез

II . Заболевания мочеполовой системы (М39.2 и М39).

III .В   других рубриках (не классифицирован).

Энурез характеризуется   непроизвольным      мочеиспусканием   днем    и/или   ночью.

Такая трактовка не только противоречит определению энуреза но и порождает существенные искаженния в узучении   эпидемиологии данного феномена.  

Энурез может наблюдаться с рождения - тогда он называется "первичным" (80%),   или возникать вслед за периодом   более 1 года приобретенного контроля над мочевым пузырем - "вторичный", который предполагает наличие психического заболевания, травмы, заболевания центральной нервной системы или перенесенных операций на ней, воспалительных заболеваний мочевыводящей системы, сахарного диабета, несахарного диабета, хронической почечной недостаточности.

Позднее начало обычно наблюдается в возрасте 5-7 лет. (Здесь интересна связь энуреза с эпилепсией.   Некоторые эпилепсии, особенно   из группы «доброкачественных» сопровождаются энурезом в большем проценте случаев, чем он распространен в общей популяции. Характерен их дебют в возрасте 4-7 лет, ночной характер приступов и то, что они, как и подавляющее большинство случаев энуреза, проходят самостоятельно, без лечения.   Интересно также то, что наличие в ЭЭГ эпилептической активности, специфичной для   таких эпилепсий также чаще сопровождается энурезом, даже при отсутствии припадков). Наличие в ЭЭГ таких «находок» очень важно, т.к. заставляет менять терапевтическую тактику (крайне нежелателен мелипрамин). Всё же «вклад» эпилепсии в общую распространенностью энуреза довольно мал (эпилепсия встречается в 1% в популяции, из этого количества инретесущие нас формы эпилепсии занимают примерно 10-20%, а распространенность соответствующих ЭЭГ-феноменов - центральнотемпоральных спайков обнаруживаются у 5% людей общей популяции здорового населения, наиболее часто встречаясь в возрасте от 4 до 10 лет.)  

В случае первичного энуреза наблюдается патологи­ческая задержка нормального формирования у

детей контроля за функцией мочеиспускания.

Такое объяснение сближает понятие МКБ-10 – «неорганический энурез» с традиционным для

отечествен­ных детских психиатров понятием «неврозоподобный энурез» (МКБ-9). Но понятие

«неврозоподбный» подразумевает наличие у ребенка признаков перенесенного в прошлом

органического поражения головного мозга, что противоречит понятию «неорганический энурез».

Более того, в рубрике МКБ-10   «Органические, включая симптоматические, психиче­ские

расстройства» последний может рассматриваться под шифром   — «Легкое когнитивное

расстройство, сочетающееся с системным физическим расстройством».

Таким образом, внедрение в практику работы отечественных детских психиатров МКБ—10 требует от них некоторой коррекции тра­диционных подходов к классификации, диагностике и, соответственно, лечению такого распространенного в детском возрасте расстройства, как «неорганический энурез».

Несмотря на то, что энурез – расстройство сугубо ночное, и еще Авиценна утверждал, что энурез нельзя рассматривать вне расстройств сна, МКБ-10 относится к энурезу как к расстройствам поведения и эмоций.   Здесь ныне действующая международная классификация болезней вступает в противоречие не только с Авиценной, но и с современной Международной Классификацией Нарушений Сна,   принятой в 1990.  

Патогенез «неорганического энуреза» у детей и подростков в настоящее время еще до конца не изучен, однако известно, что в нем нередко представлено несколько патогенетических звеньев и меха­низмов: условно-рефлекторное, профундосомническое, незрелость и дисфункция церебральных регуляторных систем, дисфункция пери­ферических систем регуляции опорожнения мочевого пузыря.

Большую роль играет наследственная предрасположенность: если в детстве оба родителя страдали энурезом, то у ребенка шанс получить это заболевание - 77%, если только кто-то один из родителей, то риск составляет 43%.

Было постороено множество интересных и серьезно разработанных гипотез энуреза, но некоторые из довольно редких современных – могут быть даже опасными.

Так, одна современная гипотеза возникновения энуреза утверждает, что он связан с нарушением выработки одного из гормонов - вазопрессина. В числе прочих функций этот гормон регулирует объем вырабатываемой мочи. Чем больше этого гормона в крови, тем меньше мочи образуется. В норме уровень этого гормона повышается ночью, тем самым меньше вырабатывается мочи. При энурезе все происходит наоборот. На этом основании строится рекламная политика продвижения гормонального способа лечения, и при этом объявляется его безопасность.

Урологи часто пишут, что центральное место в патогенезе недержания мочи принадлежит урологии. Необходимо исключать возможные органические причины возникновения энуреза. Они включают: 1) нарушения мочеполовой системы - структурные, неврологические, инфекционные (уропатия, цистит, скрытая расщелина позвоночника и др). Больным энурезом необходимо проведение урофлоуметрического обследования (функциональной оценки мочевого пузыря). Рентгеноконтрастные методы обследования цистография (ренгренография мочевого пузыря наполненного специальным контрастным веществом), микционная цистография (тоже самое, что и цистография, только снимок делается при микции (мочеиспускании пациента), УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия проводятся по показаниям. Иногда необходима рентгенография позвоночника.

Однако необходимые методы обследования дефицитны и труднодоступны, дороги, не всегда приятны. Кроме того недержанием мочи вызванное урологическими причинами составляет не более 10%. Отнесение к данной группе можно проводить по простому принципу – сочетание дневного и ночного недержания мочи.  

Соответственно, патогенетическая терапия этого заболевания должна иметь комплексный характер и быть направленной на коррекцию всех или большинства вышеуказанных механизмов его патогенеза. Среди раз­ного рода лечебных воздействий при энурезе ведущую роль в отечественной психиатрии (и не только в психиатрии) занимает фармакотерпия.

В комлекс лечебных мероприятий входит выполнение гигиенических требований, включающие обучение пользованию туалетом; ограничение употребления жидкости за 2 часа перед сном, зарядка на ночь, сон на твердом, переворачивание ребенка во сне, без его насильственного пробуждения. Неэффективность и вред несвоевременного пробуждения ребенка доказана, т.к. энурез относится к группе расстройств сна. Физиотерапевтические общеукрепляющие процедуры на область таза. Из медикаментов чаще   применяется препарат мелипрамин за 2 часа до сна (трициклический антидепрессант со стимулирующим действием). На фоне его приема у 30% больных энурез полностью прекращается, а у 85% ослабевает. Однако, эффект не всегда продолжителен.

По данным интернета:

«На сегодняшний день одним из методов лечения детского ночного энуреза является фармакотерапия десмопрессином, который выпускается фирмой ФЕРРИНГ под названием АДИУРЕТИН-СД® в виде капель в нос. По статистическим данным европейских клиник, полученным из интернета после лечения этим препаратом благоприятного результата достигают 80-85% пациентов».

Учитывая то, что десмопрессин является гормоном, лечение которым сопровождается побочными действиями, иногда с возникновением судорожных приступов, показания к применению должны быть сужены.

В терапии энуреза также используются ноотропы: пирацетам, аминалон, пикамилон и др. и адаптогены: элеутерококк, жень-шень и др. Альтернативный вариант лечения с использованием дриптана (активное вещество – оксибутирин).

Поведенческая терапия энуреза .

Невротические механизмы, естественно, лучше преодолевать психотерапевтическим путём, но признаётся   малая эффективность психотерапевтических методов, что связано преимущественно с малым возрастом больных. Психотерапия хорошо разработана для возрастной категории после 12 лет.

Очень часто малая эффективность лечения ночного энуреза (напр. Мелипрамин – 30% эффективности, принцип – влияние только на симптом) связана со скудностью информации о его особенностях. Это вполне естественно, так как все основные симптомы заболевания приходятся на ночь. Имеют важное диагностическое значение кратность энуреза, приуроченность к определённой фазе сна, ко времени, прошедшем после засыпания, а также симптомы, «окружающие» энурез.   Чаще всего – это характерные поведенческие изменения рисунка сна. Общеизвестно, например, что энурез происходит, как правило, в одной и той же   индивидуальной позе спящего.

По данным А.Ц.Гольбина ( 1979 г .) у 66,8% детей, страдающих энурезом, сон был нарушен уже в раннем детстве, что выражалось в беспричинном беспокойстве, криках, инверсии сна и бодрствования. Динамика поз отличается от здоровых: дольше и чаще отмечается сон на животе, уровень двигательной активности во сне повышается в 3-ей стадии сна и т.д.   

Для проведения поведенческой терапии, воздействующей на физиологические механизмы энуреза еще в 1908- 1919 г .г. был разработан прибор «электронный регистратор энуреза   (АРЭ),   «электрический будильник», который   должен сигнализировать (свет, звук), вырабатывая рефлекс позыв-пробуждение или же просто регистрировать время акта энуреза. Сигнал может использоваться родителями для того, чтобы вовремя перестелить постель ребёнка и не дать ему мёрзнуть, либо просто для фиксации времени энуреза,   его частоты. Сигнал может быть использован для попытки разбудить самого ребёнка сразу после акта энуреза.

Хорош данный метод лечения тем,что он помогает:

1. Собрать диагностическую информацию,   весьма ценную для врачей (так, если имеется строгая привязанность к определенной фазе сна, это может повлиять на выбор лечения). Также имеет значение, однократный или многократный энурез.

2. Если обнаруживается определенная зависимость от времени, которое обычно отсчитывается от момента засыпания, - это может дать родителям возможность понаблюдать за поведением ребенка во время, предшествующее энурезу (именно эти симптомы чаще всего не фиксируются), что также даёт ценную диагностическую информацию.  

3. Приучить больного просыпаться сначала после, а затем – до акта энуреза.

4.Если будут отмечены изменения поведения сна, предшествующие энурезу, можно попытаться переориентировать Регистратор, для того, чтобы он сигнализировал не сам акт энуреза, а явления, которые ему предшествуют, и, например,   будил   больного (а еще лучше – его окружение) заранее.

Эффект наблюдается в более чем 50% случаев. Разумно сочетание данного варианта лечения с похвалой или вознаграждением за более длительные периоды воздержания. Используются аппараты АЛ-2М, Wett - Stop и др. Курс лечения до 30 дней, при рецидивах повторяется.

Обильное питье в течение дня, с последующей тренировкой контроля над мочевым пузырем, сдерживнием мочеиспускание как можно дольше.

Ребенка ни в коем случае нельзя наказывать. Конечно же, он делает это не специально и страдает никак не меньше родителей. Также не следует на ночь надевать подгузники. От достаточно большого ребенка можно требовать, чтобы утром после "влажной ночи" кроме самостоятельного принятия душа он сам перестелил свою постель.

При хорошем взаимопонимании родителей с учителями или руководством детского лагеря у ребенка нет причин для того, чтобы не поехать в лагерь или не пойти в поход. В любом случае ребенок должен жить такой же жизнью, как и его сверстники. К тому же,   опыт свидетельствует о том, что во время подобных мероприятий вне дома у ребенка часто не бывает "влажных ночей".

В настоящее время   проводится фитотерапевтическое лечение, желательно вместе с поведенческой терапией:

Могут быть использованы: арника горная, пастушья сумка, льнянка обыкновенная , репешок,   хвощ,   золототысячник, тысячелистник,   львиный зев, черника, фиалка душистая,   шалфей, синюха голубая , чабрец,   тимьян обыкновенный, сосна (молодые шишки), валериана (корень), пастушья сумка (трава), спорыш (трава), хвощ полевой (трава), зверобой продырявленный (трава), водяной перец, календула (цветки), белладонна, рута душистая, полынь горькая, мята перечная, мелисса лекарственная, репешок обыкновенный, мак-самосейка (цветки), тысячелистник (трава),   воробейник лекарственный (семена), ежевика, черника, брусника (плоды), укроп (семена), мед.

  Проблема энуреза – проблема мультидисциплинарная. Она касается неврологов и   психиатров (преимущественно детских), урологов, нефрологов, эндокринологов, в этих рамках – еще более узких специалистов (например, эпилептологов и нейрофизиологов). Но теоретический подход к проблеме должен быть глобальным, а практически работу начинают, и в конце концов завершают не узкие, а универсальные специалисты - родители, а также те, с кем они   чаще всего могут непосредственно взаимодействовать   - педиатры.

Утешение больных и их родителей часто трудно осуществить, если энурез не поддается лечению. Однако, резистентность простого энуреза к лечению на определенном его этапе – это свойство и неотъемлемая характеристика самого заболевания. Черпать доводы для утешния родителей можно в том, что семейная история (а она часто отмечается) завершилась благополучным выздоровлением без всяких вмешательств.

Не следует забывать, что в 15% случаях с каждым годом взросления происходит самоизлечение энуреза.

Сложности в лечении этого заболевания возникают из-за диагностических, тактических ошибок и отсутствия преемственности в лечении специалистами. Большинство пациентов начинают лечение у психотерапевтов, иногда «стихийных», при отсутствии эффекта проводится   обследование, исключающее сопутствующую патологию.

Следует указать, что органические факторы встречаются сравнительно редко (составляют около 10% в структуре синдрома энуреза), практически не поддаются традиционной терапии и проявляются клинически: наиболее часто обнаруживаются у детей, у которых имеются дневной и ночной энурез, сочетающиеся с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опорожнить мочевой пузырь. Лечение органических расстройств проводится специалистами урологических и хирургических клиник.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Авиценна (Ибн Сина). Канон врачебной науки. Ташкент, 1954; 1960. Т. 1—6.

Аршавский И. А., Праздников В. П. Особенности сна у детей в раннем постнатальном возрасте. — В кн.: Сон и его наруше­ ния. М., 1972, с. 17—19.

Ахунди М. Н. Электроэнцефалографические особенности сна у детей раннего возраста. Ташкент, 1977.

Бадалян Л. О. Ночной энурез в клинико-генетическом освеще­ нии. — В кн.: Ночной энурез. Материалы к Всеросс. конф. Курск, 1969, с. 10—12.

Вейн А. М. Нарушения сна и бодрствования. М., 1974.

Воронков Г. Л. Некоторые вопросы дебюта и ранней диагностики эпилепсии. Киев, 1969, В. 1, с. 24—32.

Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н. Неврозы у детей и их лечение. Л., 1977.

Гольбин А. Ц. Нарушение центральных    механизмов   фаз сна   у больных    ночным    энурезом. — В    кн.:    Структура    и   функции центральной нервной системы. Л., 1972, с. 21—23.

Гольбин А. Ц. Особенности   сна    больных    ночным    энурезом. — Журн. невропатол. и психиатр.,   1972, в. 10, с. 371—384.

Гольбин А. Ц. Сравнительная    характеристика    физиологических механизмов сна здоровых людей и больных ночным энурезом. Автореф. дис. канд. Л.. 1973.

Денисова М. П., Фигурин Н. Л. Периодические явления в жизни детей. — В   кн.:   Новое в рефлексологии и физиологии   нерв­ ной системы, Л., 1926. Т. 2, с. 338—345.

Демин Н. М., Коган А. Б., Духанов А. Я. Ночное недержание мочи у детей. Л., 1940.

Беккер Барбара. Бессонница и расстройства сна. Москва,Крон-Пресс, 1995.

Неврология. Под ред. М.Самуэльса. Практика. Москва, 1997 г .